PRESCRIPTION POUR IMPLANTOLOGIE DENTAIRE

Vous pouvez maintenant utiliser le formulaire suivant pour référer votre patient à Dr Jason Battah, d.m.d.

__


Traitement Proposé

Complet du hautComplet du basPartiel fixeUnitaire(s)Autres

Choix complet du hautFixe zircon et porcelainePont MariusAll-on-4Pont Marius profiléÀ discuter
Choix complet du basFixe barre MontréalFixe zircon et porcelaineAmovible non résiliente sur barre DolderÀ discuter

Tableau de référence pour région édenté

En vous référent au tableau ci-haut, cocher les région édentés.

18171615141312112122232425262728
48474645444342413132333435363738

Coordonnée du Dentiste référent

Nom du dentiste:

Téléphone:

Adresse courriel:

De quel façon pouvons-nous vous assister pour le traitement?

Je désire que vous receviez mon patient en consultation.Je désire exécuter la partie prothétique.Je désire laisser le patient à vos bons soins et le revoir une fois le cas terminé.Je désire assister à la phase prothétique.Je désire l’assistance technique du CIDQ pour ce cas-ci.



.